جراحی پروستات به روش پروستاتکتومی

جراحی پروستات که به آن اصطلاحا رادیکال پروستاتکتومی می گویند یکی از مشکل ترین اعمال جراحی در حیطه ی ارولوژی است. به باور بسیاری از صاحب نظران روش جراحی باز رادیکال پروستاتکتومی، روش استاندارد طلایی برای درمان سرطان پروستات می باشد به شرط آنکه هنوز سرطان از بافت پروستات خارج و منتشر نشده باشد. مطالعات بالینی متعددی نشان دادند که این عمل میزان انتشار و مرگ ناشی از سرطان را کاهش می دهد. به وسیله این جراحی تمامی بافت پروستات در حد فاصل گردن مثانه و مجرای ادراری همراه با کیسه های منی و بخش انتهایی مجاری انتقال منی (وازدفران) از بدن خارج می شود. همزمان غدد لنفاوی اطراف پروستات نیز خارج می شود.

در مرحله ی بعد با ترمیم گردن مثانه و اتصال آن به مجرای ادراری امکان تخلیه طبیعی ادرار با حداقل صدمه رسانی به عملکرد طبیعی پرشدن مثانه و کنترل ادرار و توانایی نعوظ فراهم می شود. امروزه به مدد بهتر شدن تکنیک جراحی و افزایش تجربه جراحان میزان خونریزی حین عمل کاهش یافته و وضعیت کنترل ادراری و حفظ توانایی جنسی بیماران بهبود قابل ملاحظه ای داشته است.

اهداف رادیکال پروستاتکتومی

پزشک معالج از انجام عمل جراحی مذکور سه هدف را دنبال می کند که به ترتیب اولویت عبارتند از :

• خارج سازی بافت سرطانی و کنترل بیماری
• حفظ کنترل ادراری
• حفظ عملکرد جنسی

برای رسیدن به این اهداف آشنایی جراح با آناتومی منطقه و تبحر و تجربه ی وی، اصلی غیر قابل انکار است. باید در نظر داشت که کنترل بیماری هدف اولیه و اصلی جراحی است و هرگز نباید به امید رسیدن به اهداف دیگر هدف اصلی از انجام عمل جراحی را از نظر دور داشت. در مورد حفظ کنترل ادراری اگر چه قابل مقایسه با هدف خارج سازی بافت سرطانی نیست ولی باید بدانیم که بیماران، بی اختیاری ادراری را نوعی سرطان اجتماعی دانسته و درجامعه ما که انجام فرایض دینی و مناسک مربوطه دارای جایگاه خاصی است اجتناب از این عارضه ضروری می باشد. در مورد هدف سوم یعنی حفظ توانایی جنسی نیز در بیماران جوان تر دارای اهمیت بیشتری است.

پروستاتکتومی چیست؟

در عمل جراحی رادیکال پروستاتکتومی که از طریق برش طولی بر روی بخش تحتانی شکم انجام می شود حفظ دسته های عصبی – عروقی که به سمت دریچه ی ارادی ادرار و بافت های اسفنجی نعوظی می روند اصلی ضروری است تا به وسیله ی آن بتوان اهداف ذکر شده در بالا را تامین کرد. با استفاده از این روش، جراح به بافت خونریزی دهنده کنترل کامل داشته وبا حداقل نیاز به تزریق خون امکان جراحی ایمن را ایجاد خواهد کرد. در اوایل دهه 1990 با ورود لاپاروسکوپی به عرصه ی جراحی های ارولوژی عمل رادیکال پروستاتکتومی نیز به این روش امکان پذیر است. اکثر گزارشات در توصیف روش لاپاروسکوپی حکایت از زمان طولانی تر عمل و میزان خونریزی و نیاز به تزریق خون کمتر آن دارد. به هر صورت در حال حاضر درمان استاندارد جراحی برای بیماری سرطان پروستات رادیکال پروستاتکتومی روش باز از طریق شکم با تلاش در جهت حفظ دسته های عصبی عروقی مربوطه می باشد.

در حال حاضر جراحی رادیکال پروستاتکتومی برای مردانی پیشنهاد می شود که مبتلا به سرطان پروستات محدود به بافت پروستات و با احتمال کم انتشار بیماری به غدد لنفاوی و دیگر بافت های بدن بوده و همچنین امید به زندگی بیشتر از ده سال داشته باشند. به طور ضمنی مشهود است که این افراد نباید دچار بیماری زمینه ای عمده و غیر قابل کنترل که بر طول عمر آنان اثر جدی می گذارد باشند. معمولا این عمل برای بیماران بالای 75 سال توصیه نمی شود. البته آن چه که مهم است سن فیزیولوژیک و احتمال بقای طولانی مدت بیمار است لذا سن تقویمی به خودی خود از اهمیت کمتری برخودار است.

آیا عمل پروستات خطرناک است؟

عمل پروستاتکتومی رادیکال عوارض بسیار کمی دارد. مرگ یا ناتوانی های جدی که متعاقب عمل پروستاتکتومی ایجاد شود بسیار نادر هستند. عصب های مهمی از طریق پروستات به آلت تناسلی می رسد. جراحان ماهر و مجرب می توانند از این اعصاب در خلال عمل جراحی مراقبت کنند.

آمادگی قبل از عمل جراحی پروستات

پیش از آنکه بیمار کاندید عمل جراحی رادیکال پروستاتکتومی شود باید از نظر سلامتی سایر دستگاههای بدن مورد ارزیابی و تحت معاینه ی فیزیکی قرار گیرد. وجود هر گونه بیماری شدید که احتمال خطر ناشی از عواقب جراحی را افزایش دهد باید مورد توجه قرار گیرد. شرح حال بالینی از گذشته پزشکی بیمار بایستی در دسترس پزشک معالج باشد. سابقه ی جراحی های قبلی ، بیهوشی و داروهای مصرفی پرسیده شود. به طور معمول عمل جراحی رادیکال پروستاتکتومی 6 تا 8 هفته پس از نمونه برداری از پروستات انجام می شود هدف از این فاصله زمانی فروکش کردن التهاب و خونریزی موضعی و چسبندگی های ناشی از بافت های التهابی است تا آناتومی منطقه ی مورد عمل واضح شده و انجام عمل با عوارض کمتری صورت پذیرد. برای انجام عمل بیمار شب قبل و یا روز عمل بستری می شود. علیرغم باز شدن سیستم ادراری احتمال بروز عفونت پس از عمل بسیار کم و برابر یک درصد است. بر اساس توصیه ی انجمن ارولوژی آمریکا تجویز آنتی بیوتیک قبل از عمل برای پیشگیری از عفونت استفاده می شود. دو واحد خون نیز قبل از عمل برای بیمار ذخیره سازی می شود.

از یک هفته قبل از عمل جراحی داروهایی از قبیل آسپرین، دیپریدامول، ویتامین E ، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (مثل بروفن ، دیکلوفناک، ایندومتاسین) و امگا 3 به دلیل تاثیراتی که بر روی انعقاد خون و افزایش ریسک خونریزی حین عمل دارند از رژیم دارویی بیمار حذف می شوند. از روز قبل از عمل به بیمار رژیم مایعات صاف شده داده می شود. نصف شیشه روغن کرچک و یا شربت منیزیم هیدروکسید عصر روز قبل از عمل تجویز می شود. برخی از همکاران صبح روز عمل نیز تنقیه انجام می دهند. از نیمه شب قبل از عمل نیز بیمار از خوردن و آشامیدن منع می شود.

روش بیهوشی

به طور معمول رادیکال پروستاتکتومی با بی حسی موضعی از ناحیه کمر( بی حسی اپیدورال و یا اسپاینال ) انجام می شود این روش بی حسی سبب کاهش خونریزی و کاهش ریسک ایجاد لخته در اندام تحتانی ( ترومبوفلبیت) می شود. البته بعضی از جراحان این عمل را با بیهوشی عمومی نیز انجام می دهند.

عود سرطان پروستات بعد از جراحی

عود سرطان پروستات به عوامل متعددی بستگی دارد که مهم ترین آن مرحله (stage) بیماری و درجه بدخیمی سلول های سرطانی (grade) دارد. اصولا هر چه بخش سرطانی شده پروستات کمتر باشد و احتمال پیشرفت سرطان به بافت های مجاور پروستات یا دوردست پایین تر باشد و از طرفی درجه بدخیمی سلول های سرطانی کمتر باشد احتمال عود سرطان بعد از عمل کمتر است.

عوارض عمل رادیکال پروستات

عمل رادیکال پروستات علاوه بر خطرات رایج مرتبط با جراحی با خطر ابتلا به عوارض زیر نیز همراه است:

• خونریزی
• عفونت مجاری ادرار
• بی اختیاری ادراری
• اختلال نعوظ (ناتوانی جنسی)
• آسیب به رکتوم یا راست روده (نادر)
• تنگی میزراه یا گردن مثانه
• تشکیل کیست های حاوی لنفوسیت

خونریزی بعد از عمل پروستات

خونریزی مجرای ادرار بعد از عمل پروستاتکتومی رادیکال یک عارضه نادر است و به دلیل حفره های ادراری دورتر از محل عمل اتفاق می افتد و ارتباطی به رگ های آلت تناسلی ندارد. در صورت بروز این مشکل، سی تی آنژیوگرافی و امبولیزاسیون می توانند به عنوان روش های درمانی انتخاب شوند و برای جلوگیری از بروز عوارض بیشتر باید از جراحی باز خودداری شود.

باروری بعد از عمل پروستات

در طول عمل پروستاتکتومی، هر دو پروستات و کیسه های منی نزدیک به آن خارج می شوند. کیسه های منی و پروستات مسئول فراهم کردن منی هستند که حامل اسپرم از مجرای ادرار و آلت تناسلی در خلال عمل انزال می باشند. کمبود منی بعد از عمل جراحی، انزال را غیر ممکن کرده و اسپرم از لحاظ فیزیکی نمی تواند از بدن خارج شود. رادیوتراپی تقریباً همیشه باروری را مختل می کند. پروستات و کیسه های منی که تحت رادیوتراپی قرار گرفته اند مایع منی را به صورتی تولید می کنند که نمی تواند اسپرم را به خوبی انتقال دهد. همچنین اسپرم ها نیز ممکن است آسیب ببینند.

راه حل:

برای کسانی که می خواهند بعد از عمل جراحی پروستات همچنان قدرت باروری داشته باشند بهترین گزینه استفاده از بانک اسپرم است. به این صورت اسپرم فرد در نیتروژن مایع فریز می شود. بعد از ذوب شدن تقریباً 50 درصد از اسپرم قدرت باروری داشته و می تواند برای لقاح مصنوعی مورد استفاده قرار گیرد.